Preguntas de Evaluación
1. ¿Ha tenido problemas con los pulmones, la respiración, el corazón y/o la sangre que afectan su
rendimiento físico o mental normal?
Sí* No*
2. ¿Tiene más de 45 años?
Sí* No*
3. ¿Le cuesta realizar ejercicio moderado o ha tenido limitaciones físicas en los últimos 12
meses?
Sí* No*
4. ¿Ha tenido problemas con sus ojos, oídos o senos paranasales?
Sí* No*
5. ¿Ha tenido una cirugía en los últimos 12 meses o problemas derivados de una cirugía
anterior?
Sí* No*
6. ¿Ha perdido el conocimiento, sufrido migrañas, convulsiones, ACV o lesión neurológica
persistente?
Sí* No*
7. ¿Ha tenido problemas psicológicos, trastornos del aprendizaje, ataques de pánico o
adicción?
Sí* No*
8. ¿Ha tenido problemas de espalda, hernias, úlceras o diabetes?
Sí* No*
9. ¿Ha tenido problemas estomacales o intestinales recientes?
Sí* No*
10. ¿Está tomando medicamentos recetados? (excepto anticonceptivos o antipalúdicos que no sea
Lariam-mefloquina)
Sí* No*
Si has puesto un SI, rellena la Evaluación Medica Detallada.
Evaluación Médica Detallada
CUADRO A – Problemas Respiratorios y Cardiovasculares
¿Ha tenido cirugía torácica, cardíaca, de válvulas, un dispositivo implantado o enfermedad pulmonar
crónica?
Sí* No*
¿Ha tenido asma, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos
12
meses?
Sí* No*
¿Tiene alguna afección cardíaca como angina, insuficiencia cardíaca o arritmias?
Sí* No*
¿Ha tenido bronquitis recurrente, tos persistente o enfisema en los últimos 12 meses?
Sí* No*
CUADRO B – Factores de Riesgo por Edad
¿Fuma o usa nicotina en cualquier forma?
Sí* No*
¿Tiene colesterol alto?
Sí* No*
¿Tiene presión arterial alta?
Sí* No*
¿Tiene antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años?
Sí* No*
CUADRO C – Problemas en Ojos, Oídos y Senos Paranasales
¿Ha tenido cirugía sinusal en los últimos 6 meses?
Sí* No*
¿Ha tenido problemas del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio?
Sí* No*
¿Ha tenido sinusitis recurrente en los últimos 12 meses?
Sí* No*
¿Ha tenido cirugía ocular en los últimos 3 meses?
Sí* No*
CUADRO D – Problemas Neurológicos
¿Ha tenido una lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años?
Sí* No*
¿Ha tenido dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses?
Sí* No*
¿Ha tenido epilepsia, convulsiones o toma medicación para ello?
Sí* No*
CUADRO E – Problemas Psicológicos
¿Ha sido diagnosticado con depresión, ansiedad, ataques de pánico o bipolaridad
descontrolada?
Sí* No*
¿Ha sido diagnosticado con un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención
especial?
Sí* No*
¿Ha tenido adicción a drogas o alcohol en los últimos 5 años?
Sí* No*
CUADRO F – Problemas de Espalda, Hernias y Diabetes
¿Ha tenido problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses?
Sí* No*
¿Ha tenido cirugía de espalda o columna en los últimos 12 meses?
Sí* No*
¿Tiene diabetes controlada con medicación o dieta?
Sí* No*
CUADRO G – Problemas Digestivos
¿Ha tenido cirugía de ostomía sin autorización para nadar?
Sí* No*
¿Ha sufrido deshidratación que requirió intervención médica en los últimos 7 días?
Sí* No*
¿Tiene enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa activa?
Sí* No*
Rellenar el Certificado Médico PDF en caso de responder afirmativamente a la pregunta 3, 5 y/o 10 de la primera encuesta o afirmativamente a cualquiera de la segunda.
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Confirmación
Confirmo que he respondido todas las preguntas con honestidad y asumo la responsabilidad por cualquier información inexacta.
Declaración de Riesgo y Responsabilidad/Formulario de Reconocimiento de No Agencia – Actividades de Buceo
(Versión UE)
Acuerdo de Divulgación y Reconocimiento de No Agencia
Entiendo y acepto que los miembros de PADI® ("Miembros"), incluyendo Black Frog Divers , y/o cualquier instructor individual PADI y Divemaster asociado con el programa en el que participo, tienen licencia para usar diversas marcas registradas PADI y para llevar a cabo formaciones PADI, pero no son agentes, empleados o franquiciados de PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., ni de su empresa matriz, filiales o corporaciones afiliadas ("PADI"). Además entiendo que las actividades comerciales de los Miembros son independientes y no pertenecen ni son operadas por PADI, y que aunque PADI establece los estándares para programas de formación de buceadores PADI, no es responsable ni tiene derecho a controlar la operación diaria de las actividades comerciales de los Miembros ni la supervisión de los buceadores por parte de los Miembros o su personal asociado.
Declaración de Riesgo y Responsabilidad
Esta declaración informa que usted, como buceador certificado o estudiante buceador bajo la supervisión de un instructor certificado, es consciente de que el buceo con equipo autónomo (scuba), apnea y snorkel tienen riesgos inherentes, incluyendo aquellos asociados con viajes en barco hacia y desde el sitio de buceo. Este documento también establece que usted participa en esta experiencia de buceo bajo su propio riesgo.
Su firma es requerida como prueba de que ha recibido, leído y comprendido esta declaración. Es importante leer el contenido antes de firmar. Si no entiende algo contenido aquí, debería discutirlo con su instructor. Si es menor de edad, este formulario también debe ser firmado por un padre o tutor.
Advertencia
El buceo con equipo autónomo (scuba), apnea y snorkel conllevan riesgos inherentes que pueden resultar en lesiones graves o muerte.
El buceo con aire comprimido implica riesgos inherentes específicos, incluyendo enfermedad descompresiva, embolia u otras lesiones hiperbáricas que pueden requerir tratamiento en una cámara hiperbárica. El buceo con aire enriquecido con oxígeno ("aire enriquecido") u otras mezclas gaseosas incluyendo oxígeno implica riesgos específicos, incluyendo toxicidad del oxígeno y/o mezclas inadecuadas de gas respirable. También existen riesgos de resbalones o caídas a bordo de una embarcación, ser golpeado o cortado por una embarcación mientras está en el agua, lesiones al subir o bajar de la embarcación, y otros peligros del mar. Los viajes de buceo en aguas abiertas que sean necesarios para esta experiencia pueden realizarse en lugares remotos, en tiempo, distancia o ambos, respecto a una cámara hiperbárica. El buceo con equipo autónomo, apnea y snorkel son actividades físicamente exigentes y usted realizará esfuerzos durante la experiencia.
Condiciones médicas presentes o pasadas podrían ser contraindicativas para su participación. Usted debe estar en buena forma física y mental para bucear y no estar bajo la influencia del alcohol ni de drogas contraindicadas para el buceo. Si toma medicamentos, afirma haber consultado a un médico y tener aprobación para bucear bajo la influencia de dichos medicamentos/drogas. Usted debe inspeccionar todo su equipo antes de esta experiencia y notificar a los profesionales del buceo y al centro donde se ofrece la actividad si alguno de sus equipos no funciona correctamente.
Si bucea desde una embarcación, debe estar presente y atento durante la reunión informativa del personal de la embarcación. Si no comprende algo, notificará inmediatamente al personal o al capitán.
Debe seguir prácticas de buceo seguras, planificando buceos sin descompresión y con parámetros que permitan una parada de seguridad antes de ascender a superficie, llegando a bordo con gas restante en la botella como medida de seguridad. Si se encuentra en dificultades en superficie, debe inmediatamente soltar sus pesos e inflar su chaleco (BCD) oralmente o con el inflador de baja presión para lograr flotabilidad positiva.
Si un guía está presente para asistir durante la inmersión y usted decide bucear con el guía, es su responsabilidad mantenerse cerca de este durante toda la inmersión.
Aceptación del Riesgo
Entiendo y acepto que ni los profesionales que conducen este programa, ni el centro a través del cual se ofrece este programa, Black Frog Divers , ni PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., ni sus filiales o empresas subsidiarias, ni ninguno de sus empleados, oficiales, agentes, contratistas o cesionarios aceptan responsabilidad alguna por muerte, lesión o pérdida que yo pueda sufrir debido a mi propia conducta o a cualquier condición bajo mi control que constituya mi propia negligencia contributiva.
En ausencia de negligencia u otro incumplimiento por parte de los profesionales que dirigen este programa, del centro que lo ofrece, PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., y todas las partes antes mencionadas, mi participación en este programa de buceo es totalmente bajo mi propio riesgo.
HE SIDO PLENAMENTE INFORMADO(A) DEL CONTENIDO DE ESTE ACUERDO DE DIVULGACIÓN Y RECONOCIMIENTO DE NO AGENCIA Y LA DECLARACIÓN DE RIESGO Y RESPONSABILIDAD AL LEERLOS ANTES DE FIRMARLOS.
He leído, comprendo y acepto todos los términos y condiciones indicados en este
documento.
¡Firma tu formulario!