Pytania dotyczące oceny zdrowia
1. Czy miałeś/aś problemy z płucami, oddychaniem, sercem i/lub krążeniem, które wpływały na Twoją sprawność fizyczną lub psychiczną?
Tak* Nie*
2. Czy masz więcej niż 45 lat?
Tak* Nie*
3. Czy masz trudności z umiarkowanym wysiłkiem fizycznym lub miałeś/aś ograniczenia fizyczne w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Tak* Nie*
4. Czy miałeś/aś problemy ze wzrokiem, słuchem lub zatokami?
Tak* Nie*
5. Czy przeszedłeś/aś operację w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub miałeś/aś komplikacje po wcześniejszej operacji?
Tak* Nie*
6. Czy straciłeś/aś przytomność, miałeś/aś migreny, drgawki, udar lub trwałe uszkodzenia neurologiczne?
Tak* Nie*
7. Czy miałeś/aś problemy psychiczne, zaburzenia uczenia się, ataki paniki lub uzależnienie?
Tak* Nie*
8. Czy miałeś/aś problemy z plecami, przepukliny, wrzody żołądka lub cukrzycę?
Tak* Nie*
9. Czy miałeś/aś ostatnio problemy żołądkowe lub jelitowe?
Tak* Nie*
10. Czy przyjmujesz leki na receptę? (z wyjątkiem środków antykoncepcyjnych lub leków przeciwmalarycznych innych niż Lariam-meflochina)
Tak* Nie*
Jeśli odpowiedziałeś/aś TAK na któreś pytanie, wypełnij szczegółową ocenę medyczną.
Szczegółowa Ocena Medyczna
SEKCJA A – Problemy z Układem Oddechowym i Krążenia
Czy miałeś operację klatki piersiowej, serca, zastawek, implant lub przewlekłą chorobę płuc?
Tak* Nie*
Czy miałeś astmę, silne alergie, katar sienny lub niedrożność dróg oddechowych w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Tak* Nie*
Czy masz jakiekolwiek schorzenia serca, takie jak dusznica bolesna, niewydolność serca lub arytmie?
Tak* Nie*
Czy miałeś nawracające zapalenie oskrzeli, uporczywy kaszel lub rozedmę płuc w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Tak* Nie*
SEKCJA B – Czynniki Ryzyka Związane z Wiekiem
Czy palisz lub używasz nikotyny w jakiejkolwiek formie?
Tak* Nie*
Czy masz wysoki poziom cholesterolu?
Tak* Nie*
Czy masz wysokie ciśnienie krwi?
Tak* Nie*
Czy ktoś z rodziny miał chorobę serca przed ukończeniem 50. roku życia?
Tak* Nie*
SEKCJA C – Problemy z Oczami, Uszami i Zatokami
Czy miałeś operację zatok w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
Tak* Nie*
Czy miałeś problemy ze słuchem, utratę słuchu lub zaburzenia równowagi?
Tak* Nie*
Czy miałeś nawracające zapalenie zatok w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Tak* Nie*
Czy miałeś operację oczu w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
Tak* Nie*
SEKCJA D – Problemy Neurologiczne
Czy doznałeś urazu głowy z utratą przytomności w ciągu ostatnich 5 lat?
Tak* Nie*
Czy miałeś nawracające migrenowe bóle głowy w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Tak* Nie*
Czy cierpiałeś na padaczkę, napady drgawek lub przyjmujesz leki z tego powodu?
Tak* Nie*
SEKCJA E – Problemy Psychologiczne
Czy zdiagnozowano u Ciebie depresję, lęki, ataki paniki lub niezrównoważoną chorobę dwubiegunową?
Tak* Nie*
Czy zdiagnozowano u Ciebie zaburzenia uczenia się lub rozwoju, które wymagają szczególnej uwagi?
Tak* Nie*
Czy miałeś uzależnienie od narkotyków lub alkoholu w ciągu ostatnich 5 lat?
Tak* Nie*
SEKCJA F – Problemy z Kręgosłupem, Przepukliną i Cukrzycą
Czy miałeś nawracające problemy z plecami w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
Tak* Nie*
Czy miałeś operację pleców lub kręgosłupa w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Tak* Nie*
Czy masz cukrzycę kontrolowaną za pomocą leków lub diety?
Tak* Nie*
SEKCJA G – Problemy Trawienne
Czy miałeś operację stomii bez zgody na pływanie?
Tak* Nie*
Czy cierpiałeś na odwodnienie wymagające interwencji medycznej w ciągu ostatnich 7 dni?
Tak* Nie*
Czy masz chorobę Crohna lub aktywne wrzodziejące zapalenie jelita grubego?
Tak* Nie*
Wypełnij Zaświadczenie lekarskie w formacie PDF, jeśli odpowiedziałeś twierdząco na pytania 3, 5 i/lub 10 pierwszej ankiety lub twierdząco na którekolwiek z drugiej ankiety.
Pobierz
Potwierdzenie
Potwierdzam, że wszystkie odpowiedzi podałem/am zgodnie z prawdą i biorę pełną odpowiedzialność za ich poprawność.
Oświadczenie o ryzyku i odpowiedzialności/Formularz potwierdzenia sporządzony poza agencją-zajęcia nurkowe (wersja UE)
Umowa o ujawnieniu informacji i potwierdzeniu niezależna od agencji
Rozumiem i zgadzam się, że członkowie PADI® („Członkowie”), w tym Black Frog Divers i/lub dowolnego indywidualnego instruktora PADI i Divemastera powiązanego z programem
w których biorę udział, posiadają licencję na używanie różnych znaków towarowych PADI i ich przeprowadzanie kursów szkoleniowych PADI, ale nie są agentami, pracownikami ani franczyzobiorcami PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc. ani swojej spółki dominującej, spółek zależnych lub spółek stowarzyszonych („PADI”). Rozumiem ponadto, że działania Firmy członkowskie są niezależne i nie są własnością PADI ani nie są przez nią zarządzane, chociaż PADI ustala standardy programów szkolenia nurków PADI, nie ponosi odpowiedzialności ani nie ma żadnych praw do kontrolowania codziennego funkcjonowania działalności handlowej Członków ani nadzoru nad nurków przez Członków lub związany z nimi personel.
Oświadczenie o ryzyku i odpowiedzialności
To oświadczenie informuje, że jako certyfikowany nurek lub uczeń-nurek pod nadzorem: certyfikowany instruktor, ma świadomość, że nurkowanie, freediving i snorkeling mają nieodłączne ryzyko, w tym związane z podróżą łodzią do i z miejsca nurkowania. Ten W tym dokumencie stwierdza się również, że uczestniczysz w tym nurkowaniu na własne ryzyko.
Twój podpis jest wymagany jako dowód otrzymania, przeczytania i zrozumienia niniejszego oświadczenia. To ważne Przeczytaj treść przed podpisaniem. Jeśli nie rozumiesz czegoś zawartego w tym dokumencie, powinieneś omówić to ze swoim instruktorem. Jeśli jesteś osobą niepełnoletnią, formularz ten musi także podpisać rodzic lub opiekun.
Ostrzeżenie
Nurkowanie, freediving i snorkeling niosą ze sobą nieodłączne ryzyko, które może skutkować poważne obrażenia lub śmierć.
Nurkowanie ze sprężonym powietrzem niesie ze sobą szczególne ryzyko, w tym chorobę dekompresyjną, zatorowość lub inne urazy hiperbaryczne, które mogą wymagać leczenia w komorze hiperbarycznej. nurkowanie z powietrzem wzbogaconym w tlen („powietrze wzbogacone”) lub innymi mieszaninami gazów, w tym tlenem szczególne ryzyko, w tym toksyczność tlenu i/lub nieodpowiednie mieszaniny gazów oddechowych. Również Istnieje ryzyko poślizgnięcia się lub upadku na pokładzie łodzi, uderzenia lub skaleczenia przez: łodzi na wodzie, obrażeń podczas wchodzenia na łódź i schodzenia z niej oraz innych niebezpieczeństw na morzu. Niezbędne do tego wyprawy nurkowe na wodach otwartych można odbywać w lokalizacjach odległe w czasie, odległości lub obu, w odniesieniu do komory hiperbarycznej. Nurkowanie ze sprzętem autonomicznym, Freediving i snorkeling to zajęcia wymagające wysiłku fizycznego, w trakcie których będziesz musiał podjąć wysiłek. Przeciwwskazaniem do udziału w programie mogą być obecne lub przeszłe schorzenia. musisz być w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej, aby nurkować i nie znajdować się pod wpływem alkoholu lub narkotyków przeciwwskazane do nurkowania. Jeśli zażywasz leki, oświadczasz, że konsultowałeś się z lekarzem i masz na to zgodę nurkować pod wpływem takich leków/narkotyków. Powinieneś wcześniej sprawdzić cały swój sprzęt o tym doświadczeniu i w razie potrzeby powiadom specjalistów zajmujących się nurkowaniem oraz ośrodek, w którym oferowane są zajęcia część Twojego sprzętu nie działa prawidłowo.
Jeśli nurkujesz z łodzi, musisz być obecny i uważny podczas odprawy personelu. łódź. Jeśli czegoś nie zrozumiesz, natychmiast powiadomisz obsługę lub kapitana.
Musisz przestrzegać zasad bezpiecznego nurkowania, planując nurkowania bez dekompresji i z parametrami, które na to pozwalają przystanek bezpieczeństwa przed wypłynięciem na powierzchnię, przybycie na pokład z gazem pozostałym w butli jako środek bezpieczeństwa. Jeśli znajdziesz się w trudnej sytuacji na powierzchni, powinieneś natychmiast schudnąć i Napompuj BCD ustnie lub za pomocą inflatora niskociśnieniowego, aby uzyskać dodatnią pływalność.
Jeśli podczas nurkowania obecny jest przewodnik, który pomaga, a Ty zdecydujesz się nurkować z przewodnikiem, decyzja należy do Ciebie obowiązek pozostawania blisko niego przez całe nurkowanie.
Akceptacja ryzyka
Rozumiem i zgadzam się, że ani profesjonaliści prowadzący ten program, ani ośrodek, za pośrednictwem którego ten program jest oferowany, Black Frog Divers , ani PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc., ani ich spółki stowarzyszone lub firmy spółki zależne ani żaden z ich pracowników, urzędników, agentów, wykonawców ani cesjonariuszy nie ponosi żadnej odpowiedzialności za śmierć, obrażenia lub straty, które mogę ponieść w wyniku mojego własnego postępowania lub jakichkolwiek warunków znajdujących się pod moją kontrolą, które stanowią moje własne zaniedbanie.
W przypadku braku zaniedbania lub innych uchybień ze strony specjalistów prowadzących ten program, centrum je oferującego, PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc. i wszystkich wyżej wymienionych stron, moim Uczestnictwo w tym programie nurkowania odbywa się wyłącznie na moje własne ryzyko.
Przeczytałem, rozumiem i akceptuję wszystkie warunki wskazane w tym dokumencie dokument.
Podpisz formularz!